Главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике столицы, директор Научно-практического клинического центра диагностики и телемедицинских технологий департамента здравоохранения Москвы Сергей Морозов рассказал в видеоинтервью «Российской газете» как в российской столице были привлечены на борьбу с новым вирусом самые современные технологии: — Мы опубликовали датасет, который содержит тысячу исследований больных коронавирусом, — рассказал он в беседе с редактором отдела «Москва» Любовью Проценко. — Он сейчас самый крупный в мире. Но я думаю, что скоро мы опубликуем датасет из 10 тысяч исследований. Он будет содержать еще больше клинической информации: данные о лабораторных показателях, симптомы болезни, исходы лечений, кто выздоровел, у кого возникли осложнения. Это бесценная информация. Причем, она не содержит никакой специфики, характеризующей персональные данные пациентов, не раскрывает ни национальных особенностей, ни национальных секретов. Чисто клинические данные, которые можно получить в любой стране. Просто Москва может и умеет наиболее технологично и методологически правильно подходить к формированию таких датасет.
Врачам эти данные полезны тем, что они помогают формировать прогноз, кого из больных, например, ждет тяжелое течение болезни. Разработчикам они помогают тренировать алгоритмы, дальше масштабировать их и использовать в различных регионах России для того, чтобы автоматизировать анализ компьютерной томографии. Сейчас это сделано для COVID, а дальше мы будем это делать и для других заболеваний легких: пневмонии, рака легкого — по маммограммам, по рентгеновским исследованиям. И чем больше будет доступных данных для проверки алгоритмов или тестирования, тем более точными будут алгоритмы, программные обеспечения для автоматизации анализа, тем лучше станут помощники у врачей. Это очень важно, так как объем диагностики растет, а врачей-экспертов, готовых работать с ним, не хватает. И, конечно, нужны системы, позволяющие помогать врачам ставить диагнозы и главное — не пропускать патологические изменения. Такие помощники, которые называются системой поддержки принятия врачебных решений или еще компьютерным зрением.
Мы будем эту работу продолжать. Уже сейчас мы получаем огромное количество писем от коллег-исследователей из разных стран, которые благодарят Москву за то, что она способствует научно-техническому прогрессу . Мне очень приятно, что на слушаниях, которые дистанционно проходили на базе Совета Федерации, и российские компании-разработчики, которые сейчас ищут данные по COVID по всему миру, заявили, что наш датасет оказался для них наиболее полезным, наиболее правильным и позволяющим развивать российское медицинское программное обеспечение.
— В лечении коронавируса московские врачи пришли к выводу, что компьютерная томография точнее всего позволяет поставить диагноз. Это действительно так?
Сергей Морозов: В значительной степени да, так. В частности, тест ПЦР обладает сравнительно невысокой чувствительностью. В момент, когда у пациента больного COVID берется мазок для этого анализа, в носоглотке может уже не быть вируса, он мог спуститься ниже в легкие. Поэтому нередко берут один анализ, потом другой, а результаты приходят отрицательные, несмотря на наличие клинических проявлений болезни. Поэтому врачи вынуждены действовать по так называемому клиническому подтвержденному диагнозу без лабораторного подтверждения. Он ставится по проявлениям болезни: температуре, кашлю, общей слабости, потере обоняния, вкуса… Достаточно характерные симптомы коронавирусного заболевания. Они дополняются рентгенографией или компьютерной томографией, что позволяет поставить диагноз даже при отсутствии лабораторного подтверждения.
И, конечно, это важно для множества клиник, которые в регионах России могут не иметь качественной лабораторной диагностики ПЦР — достаточно сложного метода, но имеют рентгеновское оборудование и возможности для компьютерной томографии. Важно для пациентов, поступающих в стационары с уже готовой компьютерной томографией, так как согласно методическим рекомендациям и новому приказу Министерства здравоохранения их могут сразу начать лечить, не теряя времени на обследования.
На снимке компьютерной томографии можно отличить так называемую внебольничную пневмонию от коронавирусной пневмонии?
Сергей Морозов: На пике пандемии в Москва проводилось в день в поликлиниках до 10 тысяч компьютерных исследований, сейчас их проводится уже вдвое меньше. Врачи элементарно отличают по матовым стеклам в задних отделах легких. Картина, достаточно характерная. Но вне эпидемии матовые стекла могут быть, конечно, и при других заболеваниях: аллергических заболеваниях, токсических отравлениях и других.
Собрание компьютерных томографий, которое вы сейчас имеете, откуда взялось? Из КТ-центров и стационаров?
Сергей Морозов: К системе ЕРИС в Москве подключено около тысячи аппаратов. Это компьютерные томографы и в поликлиниках, и в стационарах. Все они объединены в единую сеть. Это позволяет всем врачам-рентгенологам столицы работать абсолютно в одинаковом интерфейсе. Вид экрана совершенно одинаковый у всех врачей-рентгенологов. Очень удобно для тех, кто работает в самых разных организациях. Врачам не надо вносить какие-то данные в отдельную систему, они просто работают в этой системе, рассматривают изображение, описывают исследование. При этом у них автоматически формируется вся отчетность и вся база данных исследований. Информационные системы и администраторы никак не вмешиваются в текущую работу врачей-специалистов. Плюс у врачей-рентгенологов сейчас появились технологии распознавания речи, специальные инструменты для пролистывания изображения, в которое можно диктовать в микрофоны. В эту же систему мы подключаем алгоритмы искусственного интеллекта. Там формируются шаблоны, стандартные протоколы описаний. Это позволяет всем врачам-рентгенологам работать по единым стандартам описания исследований. Соответственно, когда мы собираем данные и нам, например, надо выгрузить количество подозрений на вирусную пневмонию, очень легко это сделать, не опрашивая врачей, а просто за счет выгрузки из системы. Поэтому когда формируя датасеты, мы используем и амбулаторные, и стационарные аппараты, как источники данных. Это реальные данные из всей медицинской сети департамента здравоохранения — с описаниями исследований, с классификацией степени поражения на компьютерной томографии. Что, собственно, и создает их дополнительную ценность. —
Вернемся к теме практической пользы работы этой системы. Предположим, я врач городской поликлиники. Имею снимок компьютерной томографии больного коронавирусом. Мне хотелось бы посоветоваться, предположим, с коллегой из Коммунарки, больницы, первой в Москва встретившей коронавирусную инфекцию. Есть такая возможность в системе ЕРИС?
Сергей Морозов: Да. И это ее огромное преимущество. Дело в том, что раньше пациент, приходя на обследование к врачу-рентгенологу, получал консультацию от конкретного специалиста, а дальше ходил со снимками по разным врачам, чтобы перепроверить полученные заключения. Сейчас в московской системе за каждым врачом-рентгенологом стоит целая команда специалистов, которые перепроверяют исследования и описания, выполненные другими врачами, при необходимости корректируют выданное заключение. Когда во время пандемии пошел резкий рост количества исследований, эксперты нашего центра дистанционно перепроверяли около трети всех исследований, выполняемых в поликлиниках. Делали это выборочно, так как уже знали, где работают, скажем, начинающие врачи, которых надо перепроверять, и где врачи с отличным опытом, которые сами являются экспертами. Приезжая в поликлиники, я спрашивал потом, какое впечатление у докторов от этой системы. Все отзывались очень позитивно, благодарили за то, что дистанционно чувствовали поддержку коллег, к которым можно обратиться через информационную систему за консультацией, которые могут что- то перепроверить, дать обратную связь, помочь врачам стать лучше. За счет этого нам удалось очень быстро обучить сотни врачей-рентгенологов работать по единым стандартам, контролировать выполнение этих стандартов. Почувствовать, наконец, сотням специалистов себя единой командой. Все врачи в любой момент получают второе мнение. К тому же референс- центр дистанционно отписывает значительную часть исследований в тех клиниках, где не хватает специалистов. Объем этой работы увеличивается.
Очень активно дистанционно взаимодействует с коллегами, в частности, Элеонора Баланюк, которая заведует лучевой диагностикой в 40-й больнице в Коммунарке. Причем, не только в системе ЕРИС, но и через чаты в Телеграм-канале и в других мессенджерах по запросам коллег из регионов. Плюс все исследования из поликлиник теперь поступают в общий архив и к ним имеют доступ стационары. Врач-рентгенолог в стационаре , оценивая исследования пациента, автоматически видит подгруженные исследования из поликлиники. Это позволило при поступлении пациента в приемном отделении резко сократить длительность обследования. Теперь в этот момент не нужно делать рентгеновское или КТ-исследование. Пациент поступает в стационар, а данные из поликлиники вслед за ним поступают в электронном виде.
А значит, и сразу можно начать лечить его?
Сергей Морозов: Конечно. Врачи видят все исследования и понимают, что происходит с пациентом. Информационная система обеспечивает интеграцию поликлиники и стационара. Второе преимущество- врачи-рентгенологи в стационаре могут автоматически сравнивать новые исследования пациента с предыдущими. Не надо, как раньше, кому-то звонить, выяснять, искать диски, загружать их и т.д. Сейчас все это есть на рабочем месте. И третье — когда пациент выписывается, все результаты исследований из стационара поступают, наоборот, в поликлинику, врачи которой смогут осуществлять за ним динамическое наблюдение. Такая взаимосвязь в столице везде — в какое лечебное учреждение пациент не приходит на исследование, везде есть возможность получить доступ к предыдущим исследованиям. Это касается КТ, МРТ, флюорографии, маммографии, денситометрии. Сейчас мы доподключаем ПЭТ КТ-аппараты тоже для того, чтобы можно было сравнивать с предыдущими исследованиями. Дальше это перейдет на ультразвук и ангиографию, на интервенционное исследование, например, стентирование. Пациенты сами могут заходить на mos.ru, подписываться на получение своих исследований, загружать этот архив и если надо, передавать в любую другую клинику. Теперь это тоже доступно.
Чисто технически такая возможность появилась во время пандемии?
Сергей Морозов: Москва оказалась к ней готова раньше. Сейчас мы начинаем уже сравнивать работу во время пандемии с другими столицами. Что происходит? Коллеги часто говорят, а вот в Нью-Йорке не рекомендуют использовать компьютерную томографию. Не рекомендуют, потому что профессиональные сообщества защищают прежде всего членов своих обществ и публикуют рекомендации, в которых говорится, что лучше лишний раз КТ не использовать, так как КТ у них дефицит. В Москве КТ имеется в большом количестве в амбулаторной сети. В США же практически нет амбулаторной сети. Там пациент находится либо дома, либо в стационаре. Там дефицит амбулаторной помощи, особенно для тех, кто ниже среднего класса и не имеет доступа к медицинской системе. Это хорошо известно. В США великолепные врачи, но очень плохая организация система здравоохранения. В Москве доступ в амбулаторную сеть очень широкий. Не обязательно поступать в стационар, очень много консультаций и лечений происходит в поликлиниках. В момент, когда у нас стала резко расти заболеваемость, начала развиваться эпидемия в Москве, увеличился поток пациентов в стационары, в городе буквально за два дня поликлиники переформатировали в амбулаторные КТ-центры. Выделили отдельные входы, разделили потоки пациентов, обеспечили средствами защиты. В таком амбулаторном центре больной с подозрением на COVID мог пройти консультацию терапевта, пульсоксиметрию — измерение насыщение крови кислородом, ЭКГ, компьютерную томографию. Затем получить назначение лечения, на руки — лекарственные препараты, а дальше отправиться лечиться либо домой, либо в стационар, если налицо признаки тяжелого течения заболевания. Эти амбулаторные центры приняли более ста тысяч пациентов за месяц. По сути они стали буфером, который взял на себя очень серьёзную нагрузку. Это очень быстро позволило снять поток госпитализаций. Стационары моментально разгрузились. При этом роста заболеваемости среди сотрудников этих амбулаторных центров не произошло.
В мировом масштабе это совершенно уникальный опыт. Почему он стал возможен? В Москве было цифровое оборудование, подключенное в единую информационную систему, с абсолютно прозрачным дашбордом и параметрами загрузки оборудования, дистанционным образованием. У нас 7500 специалистов в апреле подписались на дистанционное образование. Более 40 тысяч подключений к вебинарам по едином стандартам описания прошло. Сейчас все врачи- рентгенологи работают с удобной информационной системой, у всех отличное настроение, все хорошо защищены. Да, на них упала огромная нагрузка, но дополнительная работа хорошо оплачивается. Мои коллеги чувствуют себя частью единой команды, которая пришла на помощь всей медицинской системе города и пациентам и вовремя помогла справиться с нарастающей волной эпидемии. Мы с замиранием дыхания смотрели, как росли цифры заболевших — выше, выше и выше, но ограничительные меры, наконец, все- таки сработали. И когда в начале мая увидели, что цифры начинают стабилизироваться, а потом пошли вниз, невозможно было не почувствовать гордость за тысячи специалистов Москвы, которые работая в поликлиниках и в стационарах, справились с ситуацией.
Приведу пример. Рекордсменом в городе оказалась 180- я поликлиника, в которой на одном КТ- аппарате обследовалось в сутки 190 пациентов. На больного приходилось в среднем всего по 7,5 минуты. Беспрецедентные цифры. В обычном режиме рекордсменами бывали Первая градская больница или больница им. Юдина, где, например, за сутки в приемном отделении обследовалось до 100 пациентов. В поликлиниках же в обычное время — 25-30 пациентов за две смены. А тут 190! Подобным путем пошли и коллеги в Санкт-Петербурге, но там активно подключилась к этой работе частная система здравоохранения. И тоже приходилось около 200 исследований на один компьютерный томограф. Словом, здорово, что у нас есть такая диагностика.
Городу в этот момент ничего не пришлось покупать?
COVIDСергей Морозов: Для лучевой диагностики ничего нового не потребовалось закупать. Продолжалась и продолжается работа по доподключению оборудования, которое еще не было подключено. Подключились коллегии из департамента информационных технологий. Организовали очень быстро передачу данных из поликлиник в стационары. Мы начали передавать их и в федеральные центры, и в частные центры, в которые госпитализировались больные COVID. Это, конечно, всем стало большой помощью. Плюс эксперимент по искусственному интеллекту. Он был запланирован еще до эпидемии. А когда она началась, мы смогли оперативно подключить сервисы по анализу диагностических изображений и начать пробовать автоматизированный анализ с помощью искусственного интеллекта.
Это помогло избежать каких- то ошибок?
Сергей Морозов: Пока это все-таки эксперимент. Компании, которые подключаются к московскому эксперименту по искусственному интеллекту, мы калибруем на то, чтобы у них была самая высокая чувствительность. Чтобы они не пропускали ни один случай болезни и чтобы они помогали врачу не пропустить патологических изменений. Когда врач работает на таком конвейере, на большом потоке исследований, глаз, что называется, замыливается, можно пропустить патологию. Алгоритм же как раз помогает справиться с этим большим объемом работы. Врачи участвуют в анализе этих алгоритмов, их тренировке, помогают им. Я уверен, что диагностика станет более безопасной с такими алгоритмами.
Какая в столице сейчас нагрузка на один компьютер, когда пошло снижение?
Сергей Морозов: Теперь это уже не 5 тысяч исследований в сутки, а около 2 тысяч на все 48 КТ- центров. Сейчас идет достаточно спокойная работа: 60 процентов нагрузки, в то время, как на пике загрузка центров доходила до 150 процентов.
Во время предыдущей нашей встречи вы говорили о том, что в странах, в которых компьютерная томография достаточно развита, врачи часто не успевают просто описывать сделанные исследования. В Японии остаются неописанными до 40 процентов, а в Великобритании еще большее количество снимков. У вас же сейчас была такая дикая нагрузка — 5 тысяч исследований в сутки. Они не осталось где-то лежать невостребованными и неизученными?
Сергей Морозов: Через информационную систему мы отслеживали и замеряли время описаний исследований. Оно составило в среднем на одно исследование меньше получаса. А если, например, в какой- то момент не успевали описать, то сообщали врачу-терапевту, принимавшему в этот момент пациента, по телефону или через СМС о том, что у него найдено. Все пациенты в амбулаторных центрах очень быстро получали диагнозы. Врачи-рентгенологи не стали бутылочным горлышком, которое застопорило бы лечение. Специалистов у нас хватает, приходит все больше молодых, которых интересуют современные технологии и которые разбираются в них. Другое дело, что нагрузка на систему растет. Исследований проводится все больше. Я уверен, что те инструменты, которые отработаны в борьбе с COVID, в дальнейшем будут применяться и в других областях. Например, в скрининге рака молочной железы. Мы научились применять автоматический алгоритм, научились стандартизовать все описания. Лучевая диагностика становится более точным, надежным инструментом. Это принципиально важно в скрининге рака молочной железы, чтобы исследования и проводились, и описывались по стандарту, а коммуникации с пациентами проходили в правильной форме. Весь опыт с COVID будем, естественно, использовать в онкологии, в лучевых исследованиях, таких, как маммография, скрининг рака легкого или МРТ, других исследованиях. Это позволит обеспечить всех пациентов стандартизованной, качественной, безопасной и своевременной диагностикой. Очень ценный опыт.
Тем более сейчас, когда Москва возвращается к оказанию плановой медицинской помощи…
Сергей Морозов: Это большая радость для всех — и для пациентов, и для врачей.
Ваш центр лучевой диагностики успел за это время еще и новоселье справить?
Сергей Морозов: Да, это правда. У нас впереди много работы. Поэтому мы формируем новую команду специалистов. Начинаем выполнять больше функций телемедицинского центра, описывая дистанционные исследования, которые выполняются в московских клиниках. Есть у нас и региональные партнеры, которым мы тоже помогаем в дистанционной работе врачей. Думаю, постепенно мы станем самым крупным телемедицинским центром, который будет работать со всеми регионами России.
Во время борьбы с COVID в столице появились телемедицинские центры, которые курировали лечение больных на дому. Они сохранятся после пандемии?
Сергей Морозов: Конечно. Создан очень успешный телемедицинский центр по дистанционной консультации пациентов. Его врачи по видеоконференцсвязи связываются с больными, собирают симптомы, объясняют, как лечиться, проверяют состояние пациентов. Уверен, что дальше к этим консультациям будут подключаться еще и медицинские гаджеты. Так у москвичей появится возможность дистанционного мониторинга артериального давления, сахара крови, той же пульсоксиметрии, телеЭКГ… Масса возможностей диагностики, которую можно проводить дистанционно. Медицине очень важно идти ближе к пациентам. Это сейчас международный тренд — на приближение к пациенту, меньше медпомощи в стационарах, больше там, где находится нуждающийся в ней человек. Причины совершенно понятные. Я, как работающий отец, к примеру, не хочу отменять все встречи и ехать сам к врачу или чтобы ехала супруга, когда у нашего ребенка просто заболит горло. Хочу сфотографировать горло, отправить снимок врачу, посоветоваться, получить предполагаемый диагноз и начать необходимое лечение. Готов делать это дистанционно, если нет критических симптомов. И наблюдаться дистанционно. Для меня ценно мое время, я не хочу тратить его на посещение медорганизации. Очень многие пациенты думают так же. Они уже научились пользоваться дистанционными консультациями, программой zoom и другими инструментами для взаимодействия на расстоянии. Учится этому сейчас и огромное количество специалистов. Мне кажется, что мы преодолели определенный психологический барьер для того, чтобы начать получать качественные медицинские услуги, медицинскую помощь дистанционно. Да, конечно, это должно быть регламентировано, должно происходить через правильные информационные системы. Но и в государственной, и в частной системе в России существует очень много примеров сильных компаний, которые обеспечивают телемедицинские консультации. Это область, которая сейчас получит второе дыхание и быстро начнет двигаться вперед.
Но пока в городской системе здравоохранения этого еще нет, кроме COVID?
Сергей Морозов: Уверен, что такой опыт будет масштабироваться. Врачи понимают его преимущество. Работая дистанционно, они могут свой опыт, свои знания донести до значительно большего количества пациентов. Это бесценно. Понятно, что есть моменты, когда от дистанционной консультации надо переходить к очной консультации или вызывать скорую помощь. Но это тоже все закладывается и описывается. Есть международный опыт, есть российский опыт. И нет никакого противопоставления — либо очная, либо дистанционная консультация. Нужны и та, и другая, но в разных случаях.
И последний вопрос. У вас такой умный центр, которому помогает еще и искусственный интеллект. Поделитесь прогнозом: когда же коронавирус покинет Москву?
Сергей Морозов: Сам по себе коронавирус, наверное, останется с человечеством теперь уже навсегда. До сих пор нам были известны 7 коронавирусов, сейчас эта линейка просто пополнилась еще одним. И коронавирусное заболевание, как я думаю, станет сезонным заболеванием. Я не специалист-вирусолог или эпидемиолог, но как врач, как специалист, вижу, что в мире на его появление была, наверное, аллергическая реакция. Сказал бы даже — гипериммунная. Но мы научимся с ним жить. Уверен, что с увеличением числа переболевших все больше москвичей постепенно будут приобретать иммунитет, появится вакцина. Врачи уже прекрасно разобрались с тем, как лечить это заболевание. Мы привыкнем к средствам защиты, к тому, что маски необходимы, кто- то использует щитки — они удобнее тем, что сохраняется мимика, но при этом в отличие от масок их можно мыть. Привыкнем к социальной дистанции, к изоляции больных. Я, например, и раньше не допускал больных сотрудников на работу, и дальше намерен это делать. Больной человек должен лечиться дома или в стационаре. Считаю, что все это надо сохранить в нашей культуре. И тогда мы будем меньше болеть и другими сезонными гриппами, другими вирусами, пневмониями, если приучимся, наконец-то, регулярно мыть руки, не касаться грязными руками лица.
Справка «РГ»
Сергей Павлович Морозов — главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике , директор Научно-практического клинического центра диагностики и телемедицинских технологий департамента здравоохранения Москвы. В 2002 году он окончил с отличием факультет подготовки научно- педагогических кадров Московской медицинской академии им. Сеченова. В 2004- м — защитил кандидатскую диссертацию, а в 2010 году стал доктором меднаук. Многократно стажировался по лучевой диагностике в США, Норвегии, Италии. В 2015 году ему присвоено звание профессора по лучевой диагностике и лучевой терапии. В этой должности сейчас он работает на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
