Без специальных тестов отличить коронавирус от других инфекций почти невозможно, а переболевших им гораздо больше, чем тех, кто обратился за медицинской помощью. Чтобы узнать, сколько же людей столкнулись с новой болезнью, и принять решение о снятии или продлении карантина, используют тесты на антитела. «Нож» вместе с Центром перспективных управленческих решений продолжает спецпроект о реакции государств на пандемию и разбирается, как разные страны выявляли больных и уже переболевших COVID-19.
Общий контекст
Спустя несколько месяцев бушевания инфекции и жестких карантинных мер государства постепенно ослабляют введенные ограничения, разрешают открыться бизнесам, собираться небольшими группами, а в некоторых случаях — и принимать туристов. Для принятия подобных решений государственным органам необходимо понимать общую эпидемиологическую картину в стране, а именно знать максимально точное количество переболевших и людей с выработанным иммунитетом против инфекции.Этот показатель можно получить с помощью двух типов тестов. Первый — анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) — используется для выявления больных в настоящий момент. Главным недостатком этого метода является низкая (1–2 дня) скорость выполнения. Второй тип анализов — тесты на антитела или серологическое тестирование — определяет, был ли у человека в прошлом иммунный ответ на инфекцию.В отличие от ПЦР тесты на антитела могут дать результаты в тот же день, поэтому они лучше помогают понять общую эпидемиологическую картину по всей стране.Однако оба типа тестов не могут гарантировать стопроцентной точности результатов, в связи с чем странам приходится использовать разные подходы к тестированию и контролю заболеваемости.Государственные органы разных стран по-своему определяли выборку и объем тестируемых, давали доступ частным коммерческим структурам (фармакологическим компаниям, лабораториям), а также в разное время начинали проводить тесты. На эти три переменные влияли, с одной стороны, масштаб и траектория развития эпидемии в стране, а с другой — конкретные решения чиновников. «Нож» и ЦПУР попытались разобраться, как различаются и от чего зависят стратегии государств при проведении массового тестирования.
1. Южная Корея: высокая скорость и допуск частных фармкомпаний
868 666 проведенных тестов к 28 маяЮжнокорейский подход к тестированию и контролю заболеваемости продемонстрировал высокую эффективность: страна подавила эпидемию менее чем за месяц. Первые случаи инфицирования были зафиксированы в начале января, а уже к концу февраля темпы распространения вируса в Южной Корее были одни из самых высоких в мире. Однако уже к концу марта правительству удалось не просто выйти на плато по заболеваемости, но и в разы снизить количество ежедневных случаев — их число варьировалось в пределах сотни.Страна не только смогла крайне быстро подавить распространение инфекции, но также избежала ввода жестких карантинных ограничений и достигла одного из самых низких показателей смертности от коронавируса — чуть больше двух процентов.Когда начиналось тестирование?Южнокорейская стратегия борьбы с эпидемией базировалась на принципе «тестировать, отслеживать, сдерживать». В вопросе тестирования власти придерживались максимально агрессивной тактики. Первый инфицированный был обнаружен 20 января, и уже 4 февраля корейские фармацевтические компании смогли предложить правительству ПЦР-тесты.Как проходило тестирование?Правительство сделало ставку на скорость, доступность и массовость тестирования. Тестированию подлежали все лица, попавшие под подозрение медицинских специалистов: люди с симптомами и те, кто мог контактировать с больными. С самого начала среднее число ежедневных тестов варьировалось в пределах 12–20 тысяч. Такие объемы позволили быстро идентифицировать и локализовать очаги заражения.Для реализации такой программы была развернута сеть мобильных центров бесплатной сдачи тестов по всей стране. Они работали по системе walk-thru и drive-thru — организовывались специальные пункты с оборудованием для сдачи теста, где медицинский работник изолирован от тестируемого (или наоборот). Сам тест занимал не более 10 минут, а результаты приходили на следующий день.Масштабное тестирование сочеталось с широким информированием населения об обстановке и использованием коммуникационных средств для отслеживания больных, что повышало качество и точность эпидемиологической картины. Всего по состоянию на 28 мая в Южной Корее было сделано более 850 тысяч тестов. Из них положительными оказались всего 11 с лишним тысяч.Таким образом, тестирование, которое развернули корейские власти, в основном состояло именно из тестов ПЦР, а не тестов на антитела. Это произошло потому, что правительству удалось подавить эпидемию на начальном этапе. Система скрининга выстроена таким образом, что любой инфицированный быстро вычисляется и изолируется — это также подтверждается статистикой. В результате у Южной Кореи нет необходимости в срочной организации тестирования на антитела.Какова роль частных компаний?Фармакологическая индустрия Южной Кореи крайне успешна как внутри страны, так и за ее пределами, поэтому еще в январе, сразу после того, как был зафиксирован первый случай заражения коронавирусом, государство обратилось к медицинским компаниям за помощью в скорейшей разработке и масштабном производстве тест-систем. Для этого в дальнейшем правительство упростило регистрацию тестов. Кроме того, все частные производители и лаборатории были допущены к распространению тестов и проведению самого тестирования.
2. Великобритания: в приоритете — группы риска и высокая точность тестов
3 918 079 проведенных тестов к 28 маяИзначально Великобритания не принимала активных мер по противодействию эпидемии — британское правительство отталкивалось от концепции коллективного иммунитета. Однако под давлением общественности от этой концепции отказались, а правительство объявило карантин и приняло план по борьбе с коронавирусом, состоящий из следующих фаз: сдерживание, отсрочка, исследование и смягчение последствий.Когда начиналось тестирование?Тестировать на коронавирус в Великобритании начали относительно рано. Еще в конце января глава Национальной службы здравоохранения (NHS) заявил о том, что у страны есть тест-системы мирового уровня. Однако масштабы тестирования всё равно не удовлетворяли ни реальные потребности, ни общественное мнение. Поэтому с середины марта правительство всё чаще обещало нарастить тестовые мощности. Для этого в начале апреля была разработана Национальная стратегия расширения тестирования. Она подразумевала наращивание ПЦР-тестов и тестов на антитела с масштабным вовлечением частного сектора. Ожидалось, что в совокупности стратегия позволит проводить около 100 тысяч тестов в день — с возможностью поднять потолок до 250 тысяч.Как проходило тестирование?В середине апреля в Британии был закреплен перечень профессий, представители которых в первую очередь подлежат тестированию (обязательно при наличии симптомов). В него вошли сотрудники экстренных служб и системы здравоохранения, правоохранители и социальные работники. Остальные граждане тестировались в менее приоритетном порядке. Что характерно, этот регламент действует только на территории Англии — Шотландия, Северная Ирландия и Уэльс устанавливают собственные правила.В итоге правительству удалось перейти отметку в 100 тысяч ежедневных тестов к концу апреля и поддерживать примерно такой уровень в течение всего мая. Впрочем, профессиональная ассоциация NHS Providers выступила с критикой целевого показателя в 100 тысяч, поскольку он отвлекает внимание от других серьезных вопросов, связанных с тестированием.В общей сложности к 28 мая в Великобритании было проведено около 4 млн тестов, при этом правительство временно приостановило публикацию сведений о том, сколько человек было протестировано, чтобы обеспечить согласованность отчетности по разным направлениям тестирования. Из этого числа около 250 тысяч составляют тесты на антитела. Правительство заявило о начале полномасштабной программы серологического тестирования 22 мая.
По словам чиновников, серологические анализы также не будут массовыми. Вероятно, они будут использоваться в программе избирательного тестирования, которая предусматривается в уже упомянутой стратегии NHS.
Какова роль частных компаний?Сравнительно небольшие масштабы тестирования объясняются ограничениями британской системы здравоохранения на старте эпидемии. Для того чтобы в кратчайшие сроки расширить сеть лабораторий и станций забора анализов, правительство сразу нацелилось на сотрудничество с частными фармацевтическими компаниями и лабораториями. Для облегчения работы компаний в середине марта власти упростили процедуру регистрации тестов. При этом такие меры стали поводом для обвинения чиновников в излишней приватизации системы здравоохранения.15 766 114 проведенных тестов к 28 маяВнедрение тестирования на коронавирус в США сопровождалось серьезными проблемами. В результате провала тестирования на первом этапе власти упустили начало эпидемии, что затем вывело страну на первое место в мире по количеству зараженных.Когда начиналось тестирование?Первые случаи коронавируса в США были зафиксированы еще в конце января. Правительство США в лице Центра по контролю за заболеваниями (CDC) отказалось от использования тест-систем, рекомендованных ВОЗ, вместо этого объявив о начале разработки собственных тестов. Первая партия была поставлена уже в начале февраля, но через несколько дней CDC проинформировал о серьезных технологических неисправностях и отозвал тесты назад.CDC потребовалось несколько дней на устранение ошибок, в результате чего лабораториям не поступало никакой информации на протяжении двух недель. Это можно увидеть и в официальной статистике CDC: первые результаты тестов стали поступать только 29 февраля. Но даже тогда тестирование проводилось далеко не во всех штатах — лишь с 16 марта тесты стали доступны на всей территории страны.
Как проходило тестирование?Изначально в США выборка людей для тестирования была сильно ограничена. Тест могли пройти только те, кто побывали в Китае, — даже наличие характерных симптомов не являлось поводом для тестирования. Лишь в начале марта CDC расширил критерии для сдачи тестов. Однако CDC не является конечной инстанцией, которая устанавливает категории граждан, подлежащих тестированию. Конкретные решения принимаются на уровне правительств штатов и органов местного самоуправления.По состоянию на 28 мая в США было проведено почти 16 млн тестов — как в государственных, так и в частных лабораториях. Из них 1,9 млн, или 12% от общего количества, оказались положительными. CDC агрегирует информацию на основе данных, полученных от штатов. Некоторые из них присылают результаты и тестов ПЦР, и серологических тестов, но CDC стремится к тому, чтобы показатели отражали только количество тестов ПЦР.Какова роль частных компаний?В феврале CDC долго не мог выработать политику в отношении не прошедших регистрацию тест-систем. Из-за существующих ограничений лабораториям поначалу приходилось использовать лишь те тесты, которые были разработаны CDC. Это привело к созданию «бутылочного горлышка»: все тесты должны были направляться на анализ в штаб CDC в Атланте.Только к концу февраля Управление по санитарному надзору (FDA) внесло изменения в регламенты регистрации тестов. В обычном порядке тест сначала необходимо зарегистрировать, а потом получить заключительное решение. В условиях эпидемии лабораториям в государственных медучреждениях стали доступны альтернативные тесты (как собственной разработки, так и коммерческие) без получения такого решения от FDA. Однако частные лаборатории и клиники начали подключаться к тестированию только в марте. Сейчас же, судя по еженедельным отчетам CDC, частное тестирование составляет значительную часть от общего количества тестов.
4. Россия: монополия регулятора и опережающая роль Москвы
10 000 061 проведенный тест к 28 маяРоссия встретила эпидемию коронавируса на 2–3 недели позже многих стран мира. Однако правительство не смогло в полной мере распорядиться этим временем, в том числе подготовить инфраструктуру тест-систем для своевременного отслеживания очагов распространения вируса. В результате сейчас страна находится на третьем месте по количеству положительных случаев после США и Бразилии.Когда начиналось тестирование?Первая тест-система была зарегистрирована 11 февраля — ее разработал государственный научный центр «Вектор» Роспотребнадзора, расположенный в Новосибирске. Вплоть до начала марта это был единственный официально доступный ПЦР-тест на коронавирус. 19 февраля Роспотребнадзор сообщил, что все подведомственные ему центры гигиены и эпидемиологии в субъектах России обеспечены диагностическими тест-системами. По состоянию на 18 февраля было проведено около 25 тысяч тестов среди граждан, вернувшихся из Китая.Как проходило тестирование?На первых этапах эпидемии, когда инфраструктура для тестирования была совершенно не готова, ПЦР-тесты должны были сдавать несколько категорий граждан: вернувшиеся из стран с большим количеством заболевших (Иран, Италия, Южная Корея); вернувшиеся из стран хотя бы с одним случаем инфекции при наличии симптомов ОРВИ; еженедельно обследуемые лица с ОРВИ и все лица с внебольничными пневмониями; те, кто контактировали с заболевшими коронавирусной инфекцией.В середине марта власти заявили о многократном увеличении количества тестирований в будущем. В связи с этим был расширен перечень категорий тестируемых — там появились люди с характерными симптомами ОРВИ и внебольничной пневмонии, а также медики, работающие с зараженными. А когда в конце марта к тестированию подключили частные лаборатории, у людей появилась возможность сделать тест по собственному желанию за деньги.Примерно с середины мая в России стали проводить и серологические тесты. В Москве, где зафиксировано наибольшее количество заболевших в России, стартовала программа по крупномасштабному тестированию горожан на антитела. В рамках этой программы была составлена специальная выборка людей, которым поступают предложения пройти бесплатное тестирование в городских поликлиниках.Рандомизированная выборка учитывает возрастную структуру населения и округ проживания. За период с 15 по 23 мая тесты на антитела сдали 50 тысяч человек. Всего же планируется проверить на антитела от 3 до 6 млн москвичей.Остальные регионы значительно отстают от Москвы по подготовке серологических тестов. По оценкам экспертов, результаты серологического тестирования в Москве — 12,5% положительных результатов — могут отражать реальную эпидемиологическую картину.В целом, согласно данным Роспотребнадзора, по состоянию на 28 мая в стране было сделано 10 млн тестов.Какова роль частных компаний?Россия довольно долго не давала частному сектору возможности проводить тестирование и использовать альтернативные тест-системы. Одной из причин такого промедления могли стать внутриведомственные конфликты. Например, в марте издание The Bell опубликовало материал, в котором заявлялось о желании Роспотребнадзора сохранить за собой монопольное право проводить диагностику коронавируса.Но, судя по всему, ведомству пришлось уступить, и 8 марта оно выпустило разъяснение о требованиях к организации лабораторных исследований — по сути, это означало подготовку к допуску на рынок частных лабораторий. В начале апреля правительство действительно предоставило соответствующее разрешение. Но только 17 апреля Минздрав установил временный упрощенный порядок регистрации и импорта медицинских изделий для борьбы с коронавирусом.Почему так происходит?Возможным объяснением того, почему у одних государств организация инфраструктуры для тестирования получается более успешной, а у других — менее, может выступать эффект гистерезиса — сильной зависимости текущих решений, генерируемых системой (например, системой государственного управления), от накопленного «багажа». В институциональной теории этот эффект принято называть path dependence, или эффектом колеи. Впервые он был сформулирован в начале 1990-х годов политэкономистами Дугласом Нортом, Свеном Штеймо и Кэтлин Телен.Эффект колеи связан с тем, что установленные определенным образом правила функционирования какой-то системы или института сложно изменить в дальнейшем, даже если эти изначальные правила были неэффективными или ошибочными. Для иллюстрации эффекта колеи, как правило, приводят в пример современную раскладку клавиатуры QWERTY. Она была создана в конце XIX века для пишущих машинок и, несмотря на свою неэкономичность и низкую эффективность, сохраняется до сих пор, поскольку создать достаточное количество стимулов для того, чтобы ее поменять, не получается, с учетом количества и разной природы игроков, которых эта раскладка устраивает и которые к ней привыкли (производители, государства, простые граждане).Один из авторов теории исторического институционализма, С. Пейдж в работе Path Dependence, опубликованной в 2006 году, сформулировал 4 свойства, характерные для сохранения и воспроизводства ситуаций эффекта колеи:lock-in — чем больше людей следуют принятой парадигме, тем сильнее она становится;positive feedbacks — следование правилам, которые установлены институтом, создает для отдельных индивидов позитивные экстерналии (эффекты);increasing returns — увеличение выгод от воспроизведения одних и тех же практик;self-reinforcement — институты могут самоукрепляться через создание комплементарных связей между собой, тем самым повышая роль существующих правил.Вероятно, на решения о развертывании в стране инфраструктуры тестирования, выборе в пользу того или иного типа тестов, допуске частных компаний к тестированию существенно влияет накопленный к этому моменту «багаж» страны по борьбе с COVID-19. Чиновники вынуждены принимать решения, исходя из совершенных шагов и сделанных ошибок.Так, власти Великобритании изначально придерживались концепции выработки коллективного иммунитета, от которой затем отказались под давлением общества, и, чтобы компенсировать этот провал, попытались с ходу в разы нарастить объемы тестирования. Из-за того, что сделать это быстро в начале эпидемии невозможно, власти неоднократно откладывали выполнение обещаний.США, сделавшие ставку на разработку собственного теста, не смогли обеспечить его качество, пропустили приход инфекции в страну и теперь, на выходе из карантина, стремятся выполнять максимальное количество тестов на антитела, в том числе для того, чтобы показать: в лидерстве США по числу зараженных есть свой плюс — близость выработки коллективного иммунитета.Россия отчитывается о большом количестве сделанных тестов, несмотря на то что многие из них могут давать ложноотрицательный результат, а в начале эпидемии тестирование было организовано крайне медленно. В то же время Южная Корея, основываясь на собственном опыте борьбы с эпидемиями в 2000-е годы, смогла наладить работу своих служб и подавить распространение инфекции.Однако эффект колеи может проявляться не только в зависимости текущих решений от недавнего политического прошлого, но и на более институциональном уровне. Вопрос подключения частных фармакологических компаний к организации и проведению тестирования на коронавирус может быть также во многом продиктован имеющимся «наследием».Южная Корея, где фарминдустрия высоко развита, занимает одну из ведущих отраслей экономики и уже обладает опытом работы с госорганами по быстрому внедрению новых разработок в пользование, смогла оперативно помочь правительству организовать тестирование. К тому же экономика Южной Кореи в целом построена на гораздо более тесном сотрудничестве между госорганами и крупными корпорациями.В Британии для частного бизнеса существует минимум юридических препятствий — поэтому он с такой легкостью начал помогать правительству. В США, несмотря на традиционно высокую роль свободного рынка и мощь частного сектора, именно отрасль фармакологии в последнее время подверглась чрезмерному регулированию — из-за распространения идей о чрезмерном влиянии «фармакологического лобби» на принятие решений Конгрессом и активных попыток фармкомпаний заполучить масштабные госконтракты.В России же деятельность частного бизнеса, в том числе фарминдустрии, в прицнипе сильно зарегулирована, а среди контрольных органов, которые должны выдавать лицензии на новые препараты и тест-системы, распространено недоверие к частным игрокам.
